O que são os maus-tratos às crianças?
O aumento do índice de agressões às crianças estaria relacionado às estatísticas crescentes da pobreza e maior exposição ao estresse, além da facilidade de acesso às drogas e da disseminação da violência pela mídia
por Agência Notisa de jornalismo científico
Existem poucos dados referentes à incidência de maus-tratos infantis no Brasil. Algumas instituições, como a Universidade de São Paulo, pelo extinto Laboratório de Estudos da Criança (Lacri), a SOS Criança, a Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Infância e à Adolescência (Abrapia) e o Centro Regional de Atenção aos Maus-Tratos na Infância (Crami) realizam estudos estatísticos, mas que ainda não cobrem todo o território nacional.
Com o objetivo de disponibilizar mais dados que contribuam para o conhecimento dessa realidade, o médico Antônio Carlos Alves Cardoso desenvolveu o estudo "Maus-tratos infantis: estudos clínico, social e psicológico de um grupo de crianças internadas no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP".
A pesquisa de Antônio mostra que, nos últimos anos, a notificaçãode crianças submetidas a maus-tratos aumentou. Isso poderia ser um bom dado, porém, ele explica que ainda é difícil avaliar se o aumento reflete a maior preocupação aliada ao maior conhecimento do assunto - o que implica em mais diagnósticos - ou o maior número de agressões.
De qualquer forma, o estudo aponta quais fatores podem contribuir para um real aumento na incidência de agressões. Entre eles, o incremento da violência entre as populações, estimulada pelo aumento da pobreza com consequente piora do padrão de vida, maior exposição ao estresse, principalmente nos grandes centros, mais facilidade de acesso a drogas e disseminação da violência pela mídia.
Segundo o especialista, entende-se por maus-tratos infantis um grupo de fatores ou uma situação de abuso à criança. Existem várias modalidades para esses maus-tratos: abuso físico, abuso sexual, abuso psicológico, negligência e a síndrome de Münchausen: uma doença psiquiátrica em que o paciente, de forma compulsiva, deliberada e contínua, causa, provoca ou simula sintomas de doenças, sem que haja uma vantagem óbvia para tal atitude que não seja a de obter cuidados médicos e de enfermagem.
A negligência emocional tem sido, na prática, considerada como a falta de responsabilidade e de "calor" materno
A negligência, segundo o especialista, é o tipo de agressão mais frequente. No entanto, é o que apresenta maior dificuldade para ser definida. "Esta dificuldade reside no fato de não haver total acordo sobre a medida do que é adequado para uma determinada criança. Para reconhecimento da agressão, necessita-se de profissionais experientes para estabelecer o padrão de inabilidade ou falta de vontade dos pais ou responsáveis para prover à criança as necessidades mínimas aceitáveis", diz.
Como consequências desse tipo de maus-tratos, Antônio esclarece que as crianças podem apresentar subnutrição, alteração do desenvolvimento neuropsicomotor, alteração do desenvolvimento pondo-estatural, queimaduras, ferimentos por falta de supervisão, falta de higiene, dificuldade de linguagem, hiperatividade, déficit de concentração, etc.
Quando a convivência é sadia e os responsáveis possuem valores contrários aos maus-tratos a criança terá um desenvolvimento livre de traumas familiares"?
Quando a negligência é emocional - também chamada de abuso psicológico - ela compreende a deterioração do ambiente interpessoal da casa e induz alguns aspectos negativos na criança em relação ao senso de segurança física e emocional, aceitação, autoestima, consideração e autonomia. "Embora haja pouco consenso sobre a definição, a negligência emocional tem sido, na prática, considerada como a falta de responsabilidade e de 'calor' materno ou, ainda, a falta de consistência e predeterminação no trato com a criança, especialmente no plano disciplinar", explica.
Sobre a síndrome de Münchausen, é uma situação na qual uma pessoa inventa doenças ou situações para ir ao médico. Nas crianças, é chamada de síndrome de Münchausen por transferência. "Nesse caso, o adulto, normalmente a mãe, se utiliza da criança com esse pretexto. Ele inventa ou cria uma situação na criança, levando-a a ficar doente, para com isso estar em contato com o meio médico. É uma doença psicológica", esclarece. "Geralmente confundem os médicos por sua amabilidade, total cooperação, aparência de equilíbrio e afeto pelo filho ao qual visitam no hospital com uma frequência não habitual. Por outro lado, ao serem entrevistadas, acabam por mostrar personalidade histérica, depressão ou graves transtornos de relação mãe-filho."
Método e resultados
Segundo o médico, além dos exames físicos e laboratoriais, conhecer a história clínica da criança é fundamental para o diagnóstico de abuso. Ele explica que essa tarefa começa perguntando-se para a criança o que aconteceu - passo crucial na diferenciação entre trauma intencional e acidental. "Outros pontos importantes a serem observados são: pais que omitem total ou parcialmente a história de trauma; pais que mudam a história toda vez que são interrogados; histórias diferentes quando são questionados os membros da família isoladamente; demora inexplicável na procura de recursos médicos na presença evidente de trauma; crianças maiores que não querem relatar o que aconteceu, com medo de represálias, em especial quando os agentes agressores são os pais", ressalta o texto do estudo.
Como as consequências dos maus--tratos fogem à esfera física, incluindo consequências de ordem emocional que podem ser bastante graves e persistir por longo tempo ou, até mesmo, por toda a vida, Antônio explica que toda a abordagem deve envolver, além da equipe médica e de enfermagem, psicólogos e assistentes sociais e contar com a presença de esferas legais do poder. "Contudo, é importante lembrar que, por mais evidências que tenhamos, nós nunca fazemos o diagnóstico de abuso. Nós fazemos a suspeita clínica. A partir daí, a criança é encaminhada para as varas de infância e juventude."
Entre os resultados da pesquisa, Antônio conta que 73,6% das crianças tinham até 2 anos e apresentavam as mais variadas lesões - desde fraturas múltiplas, fraturas de crânio e quadros de hemorragia intracraniana. "As crianças submetidas a abuso físico, quando necessitam de tratamento em regime de internação hospitalar, apresentam alta letalidade e alto índice de sequelas neurológicas graves", diz.
O estudo também comprovou que, independentemente das condições sociais e físicas, a maioria dos pacientes mostrava algum traço negativo em seu comportamento, predominando baixa autoestima, dificuldades escolares, traços depressivos e dificuldade de relacionamento.
Condições psicológicas
ações preventivas
O Centro Rregional de Aatenção aos Maus Tratos na Infância do AaBCD (CRAraMI) foi fundado em 1988 com o objetivo de propiciar atendimento psicossocial a crianças e adolescentes vítimas de violência doméstica e desenvolver ações preventivas que lhes possibilitem defesa e proteção incondicional. A ONG promove acompanhamento de assistentes sociais e psicólogos às famílias, que recebem apoio para uma reflexão contínua no que tange aos cuidados e educação dos seus filhos. Oo trabalho traz resultados favoráveis e propicia condições para um desenvolvimento individual e familiar saudável.
Outro achado importante do estudo é que os pacientes que não voltaram a residir com os responsáveis (por adoção, institucionalização ou novo núcleo familiar) apresentaram sensível melhora de suas condições físicas e sociais quando comparados àqueles que retornaram ao núcleo familiar inicial. Porém, o médico ressalta que a evolução das suas condições psicológicas foi insatisfatória, independentemente do destino após a alta hospitalar.
Unicef defende nova abordagem para as políticas de proteção às crianças
Percebendo que estratégias para o combate aos abusos contra crianças frequentemente se constituem de iniciativas fragmentadas, cujos resultados ainda estão longe dos ideais, a United Nation's Children's Fund (Unicef), juntamente com outras organizações mundiais, como a Ssave The Children e a United Nations High Commissioner for Rrefugees (UNHCRr), passou a defender a necessidade de um sistema de defesa mais amplo e conjuntural.
De acordo com o órgão da OoNU, programas voltados para a proteção de crianças são focados para combate específico de problemas como violência, exploração, abuso, negligência, trabalho infantil e tráfico de crianças. Na visão dos autores, esta abordagem, ainda que possa ser benéfica para um grupo delimitado de crianças, "pode resultar em programas falhos", uma vez que o foco em temas isolados é preterido à "compreensão de como cada um desses pontos se relaciona num sistema geral".
O ideal, segundo a Unicef, é a instauração de uma política de proteção que aborde conjuntamente vários fatores de risco ao bem-estar e à saúde das crianças, coincidindo ao mesmo tempo com iniciativas da família, comunidade e finalmente toda a sociedade para garantir os direitos básicos de toda criança.
Quanto pior o padrão de vida da criança, maior a sua situação de risco - motivo pelo qual ações preventivas deveriam ser instauradas de maneira intersetorial
Além dos exames físicos e laboratoriais, conhecer a história clínica da criança é fundamental para o diagnóstico de abuso
Segundo Antônio, a rotina de maus-tratos pode gerar um ciclo perigoso, já que a criança abusada, hoje, pode se tornar um adulto problemático amanhã, com boas chances de repetir na sua família a sua história de violência. "O impacto da exposição à violência vai além dos distúrbios comportamentais e emocionais. Ele afeta a percepção das crianças em relação ao mundo e a elas próprias, suas ideias sobre o significado e os propósitos da vida, suas expectativas referentes à felicidade futura e o seu desenvolvimento moral", mostra o estudo.
Entretanto, as consequências podem variar de acordo com a especificidade de cada situação. Segundo Marina Rezende Bazon, psicóloga pós-graduada pela USP, ainda que os casos chamados de "puros" (onde só há abuso psicológico, físico ou negligência, sem influência de nenhuma outra modalidade) sejam raros, cada um deles pode acarretar problemas distintos. A psicóloga, que vem atuan- do em linhas de pesquisa voltadas para os "maus-tratos contra a criança e o adolescente", explica que o reflexo de sofrer abusos físicos normalmente se manifesta em dois extremos: ou a criança se torna agressiva, brigando nos esportes e com seus colegas; ou desenvolve uma personalidade acolhida, sendo "supermedrosa no contato com adultos", o que aparece também como uma dificuldade em lidar com figuras de autoridade e professores.
Já o abuso psicológico, segundo Marina, é um "quadro que produz muita sintomatologia, como queixas de natureza psicossomática na criança, como se tivessem muitas dores de estômago e na cabeça", ressalta. A negligência, por sua vez, é uma das modalidades às quais é preciso estar especialmente atento, uma vez que geralmente se estabelece ao longo do tempo por remeter a padrões de cuidado dos pais, sendo associada, em situações extremas, com casos de óbito. "Se compararmos o impacto da negligência ao das outras modalidades, mesmo do abuso sexual, as crianças negligenciadas de forma crônica têm mais déficits, mais problemas que todas as outras", alerta.
A Organização das Nações Unidas (ONU) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) destacam que ter vivido situações abusivas tem influência mesmo na vida adulta. Este tipo de expe- riência tem relação direta com o desenvolvimento de problemas psicológicos, como depressão e transtornos alimentares, além de estar associado à obesidade, maior suscetibilidade ao abuso de drogas e ao comportamento sexual de risco, podendo ser responsável também por adultos com condutas de trabalho ineficientes e relações sociais baseadas em violência. Um relatório da OMS lembra que, devido a estas consequências, maus-tratos a crianças deixam de ser um problema exclusivamente familiar para afetar toda a sociedade, não só pelo desenvolvimento de cidadãos com sérios problemas de adaptação social, mas também pelo impacto econômico de custos como hospitalização e tratamentos destes indivíduos.
Figuras que contraponham a negatividade associada à pessoa responsável pelos maus-tratos podem ajudar a garantir um desenvolvimento menos traumático. "Digamos que na família o abusador físico seja o pai, mas a mãe tenta proteger, mediar, de forma que o impacto (dessa experiência de maus-tratos) é moderado", exemplifica. Pessoas de fora do ambiente familiar também podem fazer este papel. "A criança pode ir para uma escola onde há uma ou mais professoras bem adequadas, no sentido de serem mais sensíveis, mais delicadas, e funcionarem como figuras de cuidado e apoio, o que atenua [os efeitos do abuso]", diz, ressalvando a importância de que profissionais que trabalham diretamente com crianças tenham em sua formação o conhecimento dos sintomas geralmente associados com maus-tratos, para que possam identificá-los e, a partir daí, oferecer ajuda.
Quem maltrata e por quê?
O estudo do pediatra Antônio Cardoso verificou que, em situações de maus-tratos infantis, encontram-se com frequência pais emocionalmente imaturos, neuróticos e psicóticos, mentalmente deficientes e ignorantes, sádicos, criminosos, toxicômanos, incluindo alcoólatras e "disciplinários". Contudo, o padrão é o de pais aparentemente normais, o que, para o médico, pode ser um dado que dificultará muito mais o diagnóstico.
Para Adriana Marcassa Tucci, professora do Departamento de Saúde, Educação e Sociedade da Universidade Federal de São Paulo, existem vários fatores que podem deixar um indivíduo em uma situação de risco psíquico. A psicóloga, que é doutora em psicobiologia pela Unifesp dentro da temática de abuso de álcool e outras drogas e violência contra criança, explica que o abuso e/ou dependência de substâncias psicoativas, como ál- cool e outras drogas, têm sido associados a situações de maus-tratos (abuso ou negligência) contra a criança. "Por exemplo, na fase de abstinência da substância ou sob o seu efeito, o indivíduo pode ficar com muita irritabilidade e cometer atos violentos ou negligentes. Situações de abuso sexual contra crianças também têm sido associadas ao consumo excessivo de álcool e de outras drogas", explica.
Conflitos familiares e de casal podem deixar o ambiente mais propício para se cometerem atos de violência contra a criança
Mas, segundo Adriana, alguns aspectos sociais também podem deixar uma criança em situação de risco. "Maior vulnerabilidade está presente em situações sociais menos favorecidas. A pobreza é uma situação de risco, pois vários fatores, na maioria das vezes, estão presentes nela, tais como: desemprego, condições insatisfatórias de moradia, de educação, de saneamento básico, de acesso a serviços de saúde, convivência com o tráfico de drogas e violência associada a este, entre outros", afirma.
Os fatores de vulnerabilidade e risco, segundo Adriana, envolvem, portanto, não só os fatores presentes no âmbito familiar, mas também questões sociais, culturais e mesmo a presença de eventos estressantes. Além disso, conflitos familiares e de casal podem deixar o ambiente mais propício para se cometerem atos de violência contra a criança.
Os abusos físicos podem se manifestar na agressividade ou no excesso de medo da criança, que geralmente apresenta dificuldade em lidar com figuras de autoridade, como professores
Como prevenir?
Para Adriana, a prevenção engloba muitas esferas, e as ações preventivas devem ter o apoio do Ministério da Saúde, destinando verba, treinando profissionais, etc. "A prevenção pode ser feita no primeiro nível social, onde a violência ainda não aconteceu com famílias que apresentam características de vulnerabilidade e risco. Nestes casos, a prevenção deveria envolver o trabalho do agente comunitário, vinculado aos serviços de atenção básica à saúde, na divulgação dos malefícios que a violência causa à criança e incentivando a denúncia, por exemplo. A prevenção pode ser feita também nas escolas, onde é possível trabalhar com os pais e com a própria criança", considera.
Segundo a psicóloga, a prevenção aos maus-tratos à criança onera menos o sistema de saúde do que o trabalho com a vítima - o que exige uma atenção mais especializada e, por isso, mais cara. "Embora o SUS preconize a prevenção, ainda temos poucos municípios investindo na porta de entrada do Sistema Único de Saúde, ou seja, na prevenção. No Brasil, não vemos muitos investimentos na atenção primária. Porém, temos exemplos de países, como Austrália e Estados Unidos, que mostram que é possível prevenir os maus-tratos infantis, sim. Para atingir resultados significativos, porém, a prevenção primária deve ocorrer em parceria de maneira intersetorial - educação, assistência social, saúde, jurídico, etc.", ressalta.
